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COSA 'E UN GRANULOMA Il granuloma è una lesione apicale, un vuoto nell’osso di sostegno del dente, riempito con tessuto infiammatorio e pus, di solito alla punta della radice. Un paziente normalmente non avverte dolore. Si scopre con la radiografia, ma talvolta anche già dai sintomi, quando si sente il dente sollevato, o se c’è una fistola, che sarebbe una bollicina biancastra sulla gengiva, che produce pus. Il granuloma si può formare quando il nervo del dente o la polpa dentale muoiono dopo un trauma, oppure a causa di carie profonda, quando è presente un otturazione molto profonda,o nel caso di un insuccesso del trattamento endodontico, quando la devitalizzazione è incompleta. Un dente può essere parzialmente o totalmente avitale e i resti necrotici del nervo vanno in putrefazione. Le tossine dei batteri distruggono l’osso e producono pus. Anche spesse volte non si sente dolore soprattutto quando c'è una fistol, un granuloma può essere considerato una bomba ad orologeria. DIAGNOSI DI UN GRANULOMA Con una panoramica si può intravedere, ma con una semplice radiografia endorale si può avere la conferma di un granuloma alla punta della radice o una pericoronite presente. Va detto però che anche la rx endorale ha i suoi limiti e può darsi che questo esame non basta e solo con un CB/CT o immagine3D si può veramente identificare il granuloma e valutare le sue reali dimensioni anche sagittali. In questo modo si può dare una prognosi più precisa al paziente. Una persone può avere più granulomi dai diversi denti o dale diverse radici del medesimo dente. Lo sviluppo di un granuloma o meno può dipendere anche dal sistema immunitaria di un paziente. I denti con granulomi possono dare dei problemi ai diabetici e a persone con altre malattie sistemiche e vanno sempre trattati. Così anche nei pazienti che devono sottoporsi a chemioterapie vanno risolti tutti i problemi endodontici e parodontali prima di iniziare questa cura importante. TRATTAMENTO DI UN GRANULOMA Nel caso di un trauma o di una carie profonda il trattamento consiste nella devitalizzazione. Attraverso la corona del dente si pulisce la camera pulpale e i canali dove si trova il nervo necrotico. Questo trattamento endodontico viene eseguito in una o più sedute. Con la chiusura ermetica dei canali alla punta della radice e con un materiale bioinerte come la “gutta-percha” bisogna aspettare vari mesi per la guarigione. Dalla radiografia vedremo una remineralizzazione dell’osso dove prima si trovava la lesione. Nel caso di un dente già trattato endodonticamente bisogna valutare se è possibile rifare la cura canalare o eseguire un apicectomia, cioè la rimozione della punta della radice in un intervento chirurgico per salvare il dente. In tutti i casi, la guarigione si controlla radiograficamente dopo 6-12 mesi. CONSEGUENZE DI UN GRANULOMA I Quando il diametro di un granuloma sulla radiografia supera le 5 mm, lo si può chiamare una ciste odontogena. Va valutato attentamente se è ancora il caso di tentare un ritrattamento endodontico oppure un'apicectomia. Spesse volte conviene un' estrazione seguita, dopo la guarigione della lesione nell'osso, dall'inserimento di un impianto dentale, che ha una prognosi molto più favorevole di qualsiasi tentativo di salvare un dente in quelle condizioni. Nello Studio Moll usiamo il laser per decontaminare bene il sito post-estrattivo per eliminare tutti i microbi che in certi casi ci permette di mettere l'impianto immediatamente all'evento dell'estrazione.                                                                                                                                                                                                                                     CONSEGUENZE DI UN GRANULOMA II Un granuloma può creare una grande perdità di osso a causa dell'infezione cronica, bisogna in quel caso ricostruire l'osso mediante le tecniche di rigenerazione ossea prima di poter proseguire con l'inserimento di un impianto. Se il danno è limitato si può fare la rigenerazione ossea contemporaneamente al posizionamento dell'impianto.
Si deve togliere il dente! Una decisione dura e definitiva che può preoccupare. Perché si toglie un dente? Nei bambini si toglie quando il dentino di latte non se ne vuole andare e inibisce l’eruzione del dente permanente che sta sotto, o quando un dente di latte ha un ascesso che non si riesce a fare guarire. Nel bambino e nel ragazzo possiamo togliere un dente permanente per ragioni di affollamento, cioè ci potrebbe essere troppo poco spazio per collocare tutti i 16 denti in un’arcata. Dopo un accurato studio degli spazi disponibili l’ortodontista potrebbe consigliare di togliere eventualmente alcuni premolari per poter arrivare ad un equilibrio tra l’arcata inferiore e superiore. Negli adulti di solito togliamo un dente se è veramente arrivato all’ultima spiaggia, per esempio quando a causa della parodontite ha una mobilità di terzo grado (una bandiera nel vento) per mancanza di osso di sostegno. Una carie profonda ed estesa che ha intaccato anche la radice può essere la ragione di un’estrazione. Altra indicazione si verifica quando una cura canalare e un’apicectomia non hanno avuto un esito positivo. Magari il granuloma si sta trasformando in una ciste o la fistola continua ad avere un essudato purulento, e allora è meglio togliere il dente. Il dente del giudizio viene tolto quando c’è una mancanza di spazio od è incluso nell’osso e di conseguenza erotto solo parzialmente. Quando un dente viene tolto e decidiamo di mettere un impianto dentale per sostituirlo, facciamo nei casi indicati una rigenerazione ossea post-estrattiva immediata. Vuole dire il pulire adeguatamente con il laser l’osso e la ferita e riempire il sito post-estrattivo, ovvero lo spazio nel osso dove stava il dente prima, con un osso artificiale. Copriamo quindi il tutto con una membrana per poter ottenere già da subito una quantità di osso sufficiente per poter posizionare un impianto in un secondo tempo, e per evitare che l’osso dopo l’estrazione si riassorba in modo eccessivo. Nei casi indicati posizioniamo immediatamente l’impianto dopo l’estrazione e la decontaminazione laser. Qui però vogliamo rivalutare bene con te i vantaggi e gli svantaggi dell’impianto immediato. Potremo poi nella stessa giornata posizionare una capsula provvisoria sul dente, in modo che nemmeno un giorno sta senza dente. Certo non ci si può masticare ma la funzione estetica è garantita. Un dente viene tolto quando l’anestesia funziona completamente in modo che non si avverta alcun dolore. Usiamo diversi strumenti per sollevare il dente dalla sua sede. Magari si sente nel lavorare una leggera pressione, ma di solito ci vuole più tempo a mettere l’anestesia che a togliere il dente.Certe volte facciamo una coagulazione con il laser e non usiamo suture ed altre volte invece applichiamo alcune suture. Bisogna stringere fra i denti una garzina per mezz’ora ed eventualmente mettere del ghiaccio sulla guancia. Nei pazienti che per ragioni mediche devono prendere degli anticoagulanti proseguiamo con l’estrazione dopo che abbiamo fatto un accordo sulle tempistiche dell’intervento e quelle dell’assunzione del farmaco in consiglio col medico curante. Come cura post- estrattiva applichiamo le spugne di collagene e suturiamo accuratamente accanto alla coagulazione laser. Il paziente dovrebbe tenere a disposizione l’acido tranexamico per eventuali sciacqui o tamponamenti con la garza imbevuta del prodotto per l’eventualità che ci fosse ancora un fuoriuscita di sangue. In caso di emorragia post-estrattiva bisogna annodare un fazzoletto di cotone, stringere il nodo del fazzoletto tra i denti e sulla ferita e mettere del ghiaccio contro la guancia e tenere la testa sempre in posizione sollevata, non sdraiarsi. Per evitare un sanguinamento bisogna evitare di sciacquare la bocca, o di succhiare sulla ferita. Bisogna inoltre parlare poco, non agitarsi e dormire con un cuscino in più. Non si dovrebbe disturbare il coagulo nel sito post-estrattivo perché può dare una guarigione alterata che allunga notevolmente i tempi di chiusura della ferita. Allo stesso modo anche il fumo rallenta del 50% la guarigione e può provocare una forte infiammazione all’osso disseccato dal fumo. Questa condizione si chiama dry socket e causa un grande dolore e richiede un trattamento molto lungo per fare guarire la ferita definitivamente. 
 
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